入校申込

入校希望月日: 例:2009.10.05(半角で入力)
お名前: (全角)※必須項目です
フリガナ: (全角カナ)
住所: (半角英数)
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電話番号: (半角英数)※必須項目です
メールでのご連絡が出来ない場合や、緊急のご連絡用としてご記入頂いておりますので、携帯など、連絡のつく番号でお願い致します。
E-mailアドレス: ※必須項目です
生年月日:
ご希望の免許:
お支払い方法: 現金(銀行振り込み)  ローン(事前審査必要)
部屋プラン: レギュラー(校内寮/2人部屋・マンション/3人部屋)
シングルA(校内寮/1人部屋)
ツインB(マンション/2人部屋)
シングルB(マンション/1人部屋)
希望交通手段: (わかる範囲で)

知人と同時入校を希望の方のみ 3人目以降は備考欄をご利用ください
お名前: (全角)
連絡先(電話番号): (半角英数)
ご住所: (全角)
生年月日: 例:1980.10.05(半角で入力)

備考欄(質問等): (全角)