入校申込

入校希望月日： 例：1980.10.05（半角で入力）
お名前： (全角)※必須項目です
フリガナ： (全角カナ)
住所： 〒 (半角英数)
(全角)
※必須項目です
電話番号： (半角英数)※必須項目です
メールでのご連絡が出来ない場合や、緊急のご連絡用としてご記入頂いておりますので、携帯など、連絡のつく番号でお願い致します。
E-mailアドレス： ※必須項目です
生年月日：
ご希望の免許：
お支払い方法： 現金（銀行振り込み）　 ローン（事前審査必要）
部屋プラン： レギュラー（校内寮/2人部屋・マンション/3人部屋）
シングルＡ（校内寮/1人部屋）
ツインＢ（マンション/2人部屋）
シングルＢ（マンション/1人部屋）
希望交通手段： （わかる範囲で）

■知人と同時入校を希望の方のみ 3人目以降は備考欄をご利用ください
お名前： (全角)
連絡先(電話番号)： (半角英数)
ご住所： (全角)
生年月日： 例：1980.10.05（半角で入力）

備考欄（質問等）： (全角)